Behandla grundsjukdomen, inte bara biomarkörerna
Obesitas, typ 2-diabetes, högt blodtryck, insulinresistens och förhöjda triglycerider uppträder sällan var för sig. De har en gemensam grund i rubbad energibalans och insulinresistens, och de förstärker varandra. Att behandla varje värde för sig, med ett läkemedel per diagnos, missar ofta grundsjukdomen.
Se också flödesschemat från orsak till följdsjukdom, som går att använda i samtal med patienten.
Verkningsmekanism
- Mättnad: påverkar mättnadscentra i hypotalamus och minskar aptit och energiintag.
- Magsäckstömning: fördröjd tömning ger längre mättnad efter måltid.
- Insulinfrisättning: glukosberoende, vilket ger låg risk för hypoglykemi när läkemedlet ges utan sulfonureid eller insulin.
- Hjärta och kärl: minskad risk för större hjärt-kärlhändelser är visad för liraglutid (LEADER) och semaglutid (SUSTAIN-6, och SELECT hos personer utan diabetes). För tirzepatid visade SURPASS-CVOT en effekt i nivå med dulaglutid.
Tirzepatid verkar både på GIP- och GLP-1-receptorn och ger i studierna i genomsnitt större sänkning av vikt och HbA1c än renodlade GLP-1-receptoragonister.
Preparat i Sverige
| Substans (produkt) | Verkar på | Indikation | Dosering | Effekt i studier |
|---|---|---|---|---|
| Tirzepatid (Mounjaro) | GIP + GLP-1 | Typ 2-diabetes och viktkontroll | En gång i veckan | HbA1c ned ungefär 20–25 mmol/mol vid diabetes. Vikt ned 20–22,5 % vid obesitas (SURMOUNT). |
| Semaglutid (Ozempic) | GLP-1 | Typ 2-diabetes | En gång i veckan | HbA1c ned ungefär 14–18 mmol/mol. |
| Semaglutid (Wegovy) | GLP-1 | Viktkontroll | En gång i veckan, även tablett dagligen | Vikt ned 15–17 % (STEP). |
| Liraglutid (Victoza) | GLP-1 | Typ 2-diabetes | En gång om dagen | HbA1c ned ungefär 10–14 mmol/mol. |
| Liraglutid (Saxenda, Ejulir) | GLP-1 | Viktkontroll | En gång om dagen | Vikt ned 5–6 % (SCALE). |
Effekterna är genomsnitt i studiepopulationer och kan inte jämföras direkt mellan studier. Subventionsstatus och förmånsbegränsningar skiljer sig mellan indikationer. Kontrollera alltid aktuellt beslut hos TLV och det regionala förskrivningsstödet. Se subventionsöversikten.
Dosering: individualisera inom produktinformationen
Upptrappningen i produktinformationen är byggd för att minska mag-tarmbiverkningar. Utvärdera effekt och tolerans vid varje steg, och höj inte dosen enbart för att schemat säger det. Målet är den lägsta underhållsdos som ger tillräcklig effekt.
Tirzepatid enligt produktinformationen
- Start
- 2,5 mg en gång i veckan i 4 veckor
- Upptrappning
- Höj med 2,5 mg tidigast var fjärde vecka
- Underhållsdoser
- 5, 10 eller 15 mg, högst 15 mg
Patienter som svarar starkt redan på startdosen
En del patienter får stor effekt redan på 2,5 mg. Enligt produktinformationen är 2,5 mg en startdos och inte en underhållsdos, så att stanna kvar där är användning utanför produktinformationen och ett eget kliniskt ansvar. Ett alternativ inom produktinformationen är att stanna på den lägsta underhållsdosen, 5 mg, i stället för att fortsätta trappa upp. Onödig upptrappning ökar risken för illamående, gallsten och pankreatit utan att ge extra nytta. Låt vikttrend, glukosvärden och tolerans styra.
Mycket snabb viktnedgång ökar risken för gallsten och förlust av muskelmassa. Det är skäl att stanna upp i upptrappningen och se över proteinintaget. Dosering med klick på en penna med högre styrka beskrivs inte här, se varför.
Om behandlingen ges tillsammans med sulfonureid eller insulin: sänk dosen av dessa när HbA1c förbättras, för att undvika hypoglykemi.
Säkerhet
Vanligt och förväntat
- Illamående, oftast övergående
- Kräkningar och diarré
- Förstoppning
- Minskad aptit
- Trötthet i början
- Reaktioner vid injektionsstället
Följ aktivt
- Hypoglykemi vid kombination med sulfonureid eller insulin
- Gallsten vid snabb viktnedgång
- Pulsökning med 2–4 slag per minut
- Njurfunktion vid kräkningar, diarré och uttorkning
- Förlust av muskelmassa, säkerställ proteinintag
- Försämrad diabetesretinopati vid snabb sänkning av HbA1c
Sätt ut eller utred akut
- Misstänkt pankreatit: svår, ihållande buksmärta, ofta med utstrålning mot ryggen
- Allvarlig allergisk reaktion
- Plötslig synförlust. Synnervsskada (NAION) är en mycket sällsynt biverkan av semaglutid
- Graviditet: sätt ut direkt
Kontraindikationer: håll isär svensk och amerikansk produktinformation
I den svenska och europeiska produktinformationen är överkänslighet mot substansen den enda formella kontraindikationen. Användning rekommenderas inte under graviditet och amning eller vid svår mag-tarmsjukdom som gastropares. Försiktighet gäller vid tidigare pankreatit och vid svårt nedsatt njurfunktion. Den amerikanska produktinformationen har en varning för medullär tyreoideacancer och MEN 2, och många förskrivare avstår av försiktighet vid sådan sjukdomshistoria. Uppehåll före planerad graviditet: minst 2 månader för semaglutid och minst 1 månad för tirzepatid. Tirzepatid kan minska effekten av p-piller som tas genom munnen.
Uppföljning
| Parameter | När | Mål eller åtgärd |
|---|---|---|
| Vikt och midjemått | Vid varje besök | Utvärdera effekten. För liraglutid anger produktinformationen att behandlingen ska avbrytas om viktnedgången är mindre än 5 % efter 12 veckor på full dos. |
| HbA1c | Vid start, var tredje månad i början, sedan årligen när stabilt | Generellt under 52 mmol/mol, individualiserat. |
| Blodtryck | Vid start och var tredje månad i början | Generellt under 140/85 mmHg, lägre för vissa grupper enligt riktlinjerna. |
| Blodfetter, inklusive triglycerider | Vid start och årligen | LDL enligt riskkategori. Triglycerider under 1,7 mmol/l. |
| eGFR och kreatinin | Vid start, årligen och vid kräkningar eller uttorkning | Följ vid nedsatt njurfunktion och vid vätskeförlust. |
| Amylas eller lipas | Vid buksmärta | Utred misstänkt pankreatit. Sätt ut vid bekräftad pankreatit och återinsätt inte. |
| Glukosprofil eller CGM | Vid start och dosökning hos patienter med insulin eller sulfonureid | Undvik hypoglykemi. |
Mer om målvärden finns på sidan om Socialstyrelsens prioriteringar och målvärden.
Checklista inför förskrivning
- Indikation bekräftad. BMI ≥ 30, eller ≥ 27 med viktrelaterad samsjuklighet, och/eller typ 2-diabetes med HbA1c ≥ 48 mmol/mol. Välj preparat med godkänd indikation.
- Försiktighetsfaktorer genomgångna. Graviditet och graviditetsplaner, preventivmedel, tidigare pankreatit eller gallsten, svår mag-tarmsjukdom, njurfunktion, diabetesretinopati.
- Utgångsvärden tagna. Vikt, midjemått, blodtryck, puls, HbA1c, blodfetter, eGFR och levervärden.
- Patienten informerad. Injektionsteknik, förvaring, vanliga biverkningar, när man ska söka vård akut, protein och kost.
- Doseringsplan. Långsam upptrappning med utvärdering vid varje steg, med lägsta effektiva underhållsdos som mål.
- Övriga läkemedel sedda över. Sänk sulfonureid eller basinsulin vid förbättrat HbA1c.
- Uppföljning bokad. Återbesök senast tre månader efter start, och tätare under upptrappningen vid behov.
Behandla proaktivt
Obesitas är en kronisk sjukdom med neurologisk, metabol och genetisk grund. Obesitaskirurgi är subventionerad och har god effekt, men läkemedelsbehandling bör kunna erbjudas parallellt och i tid, innan följdsjukdomarna har hunnit utvecklas. Läs om proaktiv uppföljning och om bemötande och viktbias.